一、千山红镇中心卫生院违反医保政策相关规定案

　　益阳市医疗保障局飞行检查组于2023年7月11日通过大数据分析、查阅病历、实地检查、调取医院收费清单、查阅相关收费政策等方式对大通湖千山红镇中心卫生院进行现场检查，检查发现存在3类共计4个违规问题：重复收费、超频次收费、串换项目，共涉及违规金额24988元。飞检具体情况如下：

　　1.重复收费：康复理疗科用盐包做的烫熨治疗，做了烫熨治疗后又用盐包做穴位贴敷治疗。2022年5月1日-2023年6月1日该项共计违规总金额11642元，其中涉及医保基金11642元。

　　2.超频次收费：（1）实际住院天数小于收费清单中的床位费，2022年5月1日-2023年6月1日该项共计违规总金额4405.6元，其中涉及医保基金4405.6元。（2）实际住院天数小于收费清单中的护理费，2022年5月1日-2023年6月1日该项共计违规总金额2441元，其中涉及医保基金2441元。

　　3.串换项目：该院未开展血氧饱和度监测项目，实际开展的是指脉氧监测，2022年5月1日-2023年6月1日该项共计违规总金额9287元，其中涉及医保基金6500元。以上三个问题合计违规总金额27775元，其中涉及医保基金24988元。

　　处理结果：

　　1.对大通湖区千山红镇中心卫生院违规资金24988元予以追回，上缴至医保指定账户。

　　2.给予违规金额的1.2倍29985.6元罚款的处罚，上缴至财政非税账户。

　　3.责令大通湖区千山红镇中心卫生院对违规行为限期整改。

　　4.于2024年2月移交大通湖区纪委区监察工委。

　　二、益阳市大通湖区东路益汉大药房违规使用医保基金案

　　2023年2月16日下午14时30分，大通湖区医疗保障局对益阳市大通湖区东路益汉大药房进行了稽查，通过调取湖南省医疗保障信息平台2022年1月1日至2023年2月8日系统数据进行大数据分析比对，对药店经营范围、药品进销存管理、人员资质、药品匹配、医保刷卡情况等方面开展重点稽查。稽查发现存在如下问题：

　　（一）管理不规范

　　1.未悬挂医保定点零售药店标识，店内无医保监督电话；

　　2.药师或执业药师不在岗。

　　（二）存在大金额刷卡的问题

　　2022年1月1日至2023年2月8日，401元-500元共58人次，501元-600元共37人次，601-700元共28人次，701-800元共14人次，801-900元共10人次，901-1000元共9人，1000元以上共7人次，大额刷卡共163人次。

　　（三）药店刷卡项目名称和医保目录名称匹配不相符

　　药店管理系统项目名称与医保系统项目名称匹配不相符。如：面膜匹配成医用敷料、鸿药师止痛贴匹配成253理疗贴，尿不湿匹配成医用护理垫，轮椅、助行器、坐便椅、手杖、手杖凳匹配成家用医疗器械，“000-”、“-”零售药店医用材料等医保目录没有的项目都进行了医保刷卡。

　　（四）将医保目录范围之外的项目列入医保结算

　　将轮椅、手杖、手杖凳、坐便器、助行器、避孕套、尿不湿、食品级桂圆、面膜、消毒产品等物品进行医保刷卡销售。其中：“敷料”使用14次金额946.44元、“医疗器械（械字号）”使用577次金额7292.15元、“000-”使用12次金额715.97元、“-”使用20次792元、“桂圆”使用3次金额59.4元、“181-避孕材料”使用12次金额560.81元、“263-医用垫”使用20次金额198元、“消毒产品（消字号）”使用223次金额966.53元、“253-理疗贴”使用30次金额1373.24元。

　　（五）药品五海瘿瘤丸电脑库存和实际库存不一致。

　　（六）出现虚假门诊处方笺，冒名顶替大通湖区医院医师签名门诊处方。

　　处理结果：

　　1.要求该药店加强医保工作管理，严格履行医保服务协议，对违规问题及时整改；

　　2.对违规资金12904.54元予以追回，并限于2023年6月14日前退缴至大通湖区发展改革和财政局专户；

　　3.暂停医保服务协议三个月，即自2023年3月15日起至   2023年6月14日止。

　　4.到期未按时限要求整改或整改不到位的，按终止服务协议处理。

　　三、参保人易朝莲诈骗医保基金案

　　2020年12月，益阳市审计局审计组对我市医保基金专项审计中发现，大通湖区北洲子镇参保人易朝莲涉嫌利用虚假发票骗取医保基金。大通湖区医保局收到益阳市审计局反馈结果后迅速成立了易朝莲案件工作专班、组织相关人员成立调查小组、研究制定审计整改工作方案。经查，易朝莲存在利用虚假发票骗取医保基金的违法行为，基本情况如下：

　　4月21日经大通湖区公安分局侦查，2018年至2020年期间，易朝莲因患尿毒症在南县中医院住院接受血液透析治疗482次，治疗费用已在该院及时报销。报销后，易朝莲伙同他人将报销收费票据的复印件伪造成其在南县中医院住院接受血液透析治疗收费原始票据，在大通湖区医保中心先后5次骗取医保基金，共计17.99万元，其中4.25万元未遂，团伙实际骗取医保基金13.74万元，其中易朝莲违法获利4.32万元。

　　处理结果：

　　1.于2021年2月3日移送益阳市公安局立案侦查。

　　2.大通湖区医疗保障事务中心对易朝莲下达《医疗保险基金追回通知单》，催缴其违法所得。

　　3.根据国家医疗保障局《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，对具有骗取医保基金违规行为的参保人易朝莲，给予暂停医保的处理。

　　4.大通湖区人民法院以诈骗罪判处易朝莲有期徒刑四年六个月，并处罚金一万元，与贩卖毒品罪数罪并罚，执行有期徒刑五年六个月，并处罚金一万六千元；因易朝莲已退还违法所得0.3万元，将继续对剩余4.02万元进行追缴，上缴国库。