当 事 人 （名称）：大通湖区金盆镇卫生院

　　主体资格证件名称：益阳市大通湖区事业单位登记证

　　统一社会信用代码：124309047947******

　　住            所：益阳市大通湖区金盆镇金漉居委会

　　负  责 人（单位）：张*

　　益阳市医疗保障局“百日行动”检查大通湖区金盆镇卫生院发现的问题，经领导批示于2025年1月16日予以立案调查。

　　2025年1月16日至2025年2月17日，本局对益阳市医疗保障局“百日行动”检查大通湖区金盆镇卫生院发现的问题进行核查，发现当事人存在违规使用医保基金问题。

　　经依法依规依程序立案调查，当事人自2023年1月1日至2024年11月30日期间存在以下违规使用医保基金事实：

　　1、过度检查，根据现行医疗服务价格,通过现场查阅病历、费用清单及询问相关工作人员，该院对住院患者大面积开展超敏C—反应蛋白测定，属于过度检查,涉及1369人次，造成医疗保障基金损失9856.8元。2、超医保目录限定医院级别用药，据药品目录规定,注射用血塞通(冻干)限二级及以上医疗机构。而该院机构级别为未定级，属于超医院级别用药，涉及578人次，造成医疗保障基金损失3837.00元。3、重复收费：（1）通过现场查阅病历、费用清单及询问相关工作人员，该院收取床位费费用大于住院总天数，属于重复收费，涉及7人次，造成医疗保障基金损失105.12元。（2）通过现场查阅病历、费用清单及询问相关工作人员，该院在收治患者时对患者开具肺通气功能检查同时开具流速容量曲线(V—V曲线)检查，属于重复收费，涉及119人次，造成医疗保障基金损失1292.4元。4、部分医疗服务项目编码匹配错误，通过现场查阅病历、费用清单发现该院部分医疗服务项目名称及编码匹配不正确，但实际项目收费未多收取，未造成医疗保障基金损失。当事人以上四个违法事实共涉及医疗费用20960.16元，经测算该院综合报销比例为72.34%，造成医疗保障基金损失15091.32元。

　　另查明，当事人在“百日行动”期间，已将造成医疗保障基金损失4861.95元上缴医保专户：（1）重复收费，收取床位费费用大于住院总天数，造成医疗保障基金损失105.12元。（2）过度检查超敏C—反应蛋白测定，造成医疗保障基金损失4756.83元。本案中当事人造成医疗保障基金损失共计10229.37元。

　　以上违法事实，主要证据如下：

　　证据一：益阳市医疗保障局交办函原件（1份）、事业单位法人证书复印件（1份）、医疗机构执业许可证（副本）复印件（1份），负责人张*的居民身份证复印件1张。证明本案的线索来源及当事人的主体资格、相关资质、法定代表人的身份信息核查的事实。

　　证据二：检查笔录（1份）、现场检查照片（2份）、询问笔录（5份）（附执法影像资料）、被询问人身份证复印件（2份）。证明本案执法人员对当事人进行违法行为调查的事实。

　　证据三：金盆镇卫生院违规问题统计表1张（1份）、医保基金实际报销比例测算数据报告（1份）、病历复印件及违规问题明细表共59张。证明本案当事人造成医疗保障基金损失的事实。

　　证据四：大通湖区“百日行动”违规问题的核查报告复印件（1份）及银行电子受理凭证（1份）。证明本案当事人在“百日行动”期间，已将造成医疗保障基金损失4861.95元上缴医保专户的事实。

　　以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性、关联性，足以证明案件事实。

　　当事人涉嫌过度检查、部分医疗服务项目编码匹配错误、超医保目录限定医院级别用药、重复收费的违法事实成立。

　　本机关于2025年3月3日向当事人《行政处罚事先告知书》（大民政人社罚告字〔2025〕第 001 号），依法告知当事人拟作出行政处罚的事实、理由、依据及享有的权利，当事人在法定期限内未提出陈述、申辩意见，也未要求举行听证。

　　从轻处罚的理由：本案调查中，当事人在本案立案调查前已缴纳违规医疗保障基金4861.95元；积极配合我局查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供证据材料。依据《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》（湘医保发〔2024〕14号）第八条“有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从轻或减轻处罚：第（二）项主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的；第（五）项积极配合行政机关查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供证据材料”之规定，本案符合从轻处罚情形。

　　当事人过度检查、部分医疗服务项目编码匹配错误、超医保目录限定医院级别用药、重复收费的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条 第（一）款“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”之规定。

　　现依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：第（二）项违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；第（三）项重复收费、超标准收费、分解项目收费；第（七）项造成医疗保障基金损失的其他违法行为”。和《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》（湘医保发〔2024〕14号）附件1《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》“序号2，裁量阶次 一般C档，适用情形 造成的医疗保障基金损失在5000元以上5万元以下的，或造成的医疗保障基金损失占上年度医保基金支付总额0.003%以上，0.03%以下的。处罚标准 责令退回损失基金，处损失基金金额1.5倍的罚款；拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务”之规定。本机关责令你（单位）立即改正违法行为，并做出如下行政处罚：对造成的医疗保障基金损失10229.37元责令退回，并处罚款10229.37元。

　　当事人应于收到本决定书之日起十五日内将罚款（和退回的医疗保险金）缴到：

　　1.予以追回的违规金额8391.79元退回城乡居民医保基金

　　收款银行：中国农业银行股份有限公司益阳大通湖支行

　　户名：大通湖区医疗保障事务中心

　　账号：18492901**********

　　2.予以追回的违规金额1837.58元退回城镇职工医保基金

　　收款银行：中国农业银行股份有限公司益阳大通湖支行

　　户名：大通湖区医疗保障事务中心

　　账号：18492901**********

　　3.罚款10229.37元转入非税专用账户

　　收款银行：中国工商银行股份有限公司益阳大通湖支行

　　户名：大通湖区财政事务中心

　　账号：19121031********

　　逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

　　如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向益阳市人民政府申请行政复议，也可以于六个月内依法向湖南省沅江市人民法院提起行政诉讼。

　　逾期未申请行政复议或未提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。