当 事 人 （名称）：益阳市大通湖区人民医院

　　主体资格证件名称：益阳市大通湖区事业单位登记证

　　统一社会信用代码：12430904446888****

　　住            所：益阳市大通湖区河坝镇健康路1号

　　负  责 人（单位）：姚**

　　益阳市医疗保障局交办专项检查大通湖区人民医院发现的问题，经领导批示于2025年6月16日予以立案调查。

　　2025年6月16日至2025年7月4日，本局对益阳市医疗保障局交办专项检查大通湖区人民医院发现的问题进行核查，发现当事人存在违规使用医保基金问题。

　　经依法依规依程序立案调查，当事人自2023年1月1日至2024年12月31日期间存在以下违规使用医保基金事实：

　　1.分解收费：（1）经尿道输尿管镜检查。根据《全国医疗服务价格项目规范》,经输尿管镜支架置入术项目内涵：会阴区消毒，利多卡因凝胶润滑尿道，膀胱镜检，扩张输尿管口，插入输尿管镜检查，插入输尿管支架管。通过大数据分析发现该院收取经输尿管镜支架置入术同时收取经尿道输尿管镜检查。经查阅病历及收费清单，发现该院住院病人存在上述现象，涉嫌分解收费。涉及1人次，产生医疗费用340元，造成医疗保障基金损失272 元。（2）肺通气功能检查。根据医疗服务价格目录规范，支气管舒张试验含2次肺通气功能检查。通过大数据分析发现该院收取支气管舒张试验费用同时收取肺通气功能检查费用。经查阅病历及收费清单，发现该院住院病人存在上述现象，涉嫌分解收费。涉及372人次，产生医疗费用9197.7元，造成医疗保障基金损失5354.9 元。（3）血清肌红蛋白测定（心肌酶谱常规检查含血清肌红蛋白测定）。根据医疗服务价格规范，心肌酶谱常规检查含血清肌酸激酶测定、血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定、乳酸脱氢酶测定、血清肌红蛋白测定。经查阅病历及费用清单，发现该院存在心肌酶谱常规检查和血清肌红蛋白测定同时收取，血清肌红蛋白测定属于分解收费。涉嫌分解收费。涉及16人次，涉及医疗费用272元，造成医疗保障基金损失158.36元。（4）血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定。根据医疗服务价格规范，心肌酶谱常规检查含血清肌酸激酶测定、血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定、乳酸脱氢酶测定、血清肌红蛋白测定。通过大数据分析发现该院存在心肌酶谱常规检查和血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定同时收取。经查阅病历及收费清单，发现该院住院病人存在上述现象，涉嫌分解收费。涉及16人次，产生医疗费用144元，造成医疗保障基金损失83.84 元。（5）氯测定。根据医疗服务价格规范，电解质常规检查含钾测定、钠测定、氯测定、钙测定。该院存在电解质常规检查和氯测定同时收取，氯测定属于分解收费。涉及688人次，涉及医疗费用6880元，造成医疗保障基金损失4005.53元。（6）钠测定。根据医疗服务价格规范，电解质常规检查含钾测定、钠测定、氯测定、钙测定。该院存在电解质常规检查和钠测定同时收取，其中钠测定属于分解收费。涉及688人次，涉及医疗费用8600元，造成医疗保障基金损失5006.92元。（7）钾测定。根据医疗服务价格规范，电解质常规检查含钾测定、钠测定、氯测定、钙测定。该院存在电解质常规检查和钾测定同时收取，其中钾测定属于分解收费。涉及687人次，涉及医疗费用8587.5元，造成医疗保障基金损失4999.64元。（8）钙测定。根据医疗服务价格规范，电解质常规检查含钾测定、钠测定、氯测定、钙测定。该院存在电解质常规检查和钙测定同时收取，其中钙测定属于分解收费。涉及685人次，涉及医疗费用8562.5元，造成医疗保障基金损失4985.08元。

　　2.过度诊疗：（1）输血前检查。根据医疗服务价格规范，输血前常规检查含乙型肝炎表面抗原测定、丙型肝炎抗体测定、人免疫缺陷病毒抗体测定、快速血浆反应素试验/梅毒螺旋体特异性抗体。通过大数据分析发现该院将输血前常规检查拆分为乙型肝炎表面抗原测定、丙型肝炎抗体测定、人免疫缺陷病毒抗体测定、快速血浆反应素试验/梅毒螺旋体特异性抗体进行收费，四项费用之和高于套餐金额涉嫌分解收费，定量检验属于过度检查。经查阅病历及收费清单，发现该院住院病人存在上述现象，涉嫌过度检查。涉及4人次，产生医疗费用608元，造成医疗保障基金损失353.98元。（2）尿沉渣定量、尿沉渣白细胞分类、尿红细胞位相。根据检验项目的临床意义：尿沉渣定量、尿沉渣白细胞分类、尿红细胞位相监测常用筛查泌尿系统疾病，经现场审核病历发现该院存在为非泌尿系统疾病患者开展尿液分析的同时收取尿沉渣定量、尿沉渣白细胞分类、尿红细胞位相费的违规行为，属过度诊疗，涉及15132次，涉及医疗费用122515元，造成医疗保障基金损失71328.23元。

　　3.重复收费：（1）住院诊查费（6岁以内儿童加收）。经查阅病历及收费清单，发现该院在住院病人出院当天仍然收取住院诊查费（6岁以内儿童加收），涉嫌重复收费。涉及10人次，产生医疗费用360元，造成医疗保障基金损失209.6 元。（2）留置导尿。根据医疗服务价格规范：留置导尿的计价单位为日。经查阅病历及费用清单，发现该院存在收取留置导尿的数量一天超过一次，涉嫌重复收费。涉及194次，涉及医疗费用388元，造成医疗保障基金损失225.89元。（3）病理体视学检查与图象分析。根据医疗服务价格规范，病理体视学检查与图象分析按次收费。通过大数据分析发现该院行一次病理体视学检查与图象分析收取多次费用，经查阅病历及收费清单，发现该院住院病人一次病理体视学检查与图象分析收取多次费用，只有一个病检报告，涉嫌重复收费。涉及16人次，产生医疗费用1224元，造成医疗保障基金损失712.61 元。（4）胸腔闭式引流术（腹腔穿刺置管术）。经查阅病历及收费清单，发现该院问题中胸腔闭式引流术（腹腔穿刺置管术），该院患者收取胸腔闭式引流术（腹腔穿刺置管术）同时收取胸腔穿刺术，属重复收费。涉及87人次，产生医疗费用4611元，造成医疗保障基金损失2684.5元。（5）中医定向透药疗法。经查阅病历及收费清单，发现该院问题中医定向透药疗法按次收费，该院患者按部分收费属于重复收费。涉及8人次，产生医疗费用1320元，造成医疗保障基金损失768.50元。

　　4.将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算：（1）一般专项护理（6岁以内儿童加收）。经查阅病历及收费清单，发现该院在大于6岁的病人收取【一般专项护理(6岁以内儿童加收)】，不符合医保政策。涉及1人次，产生医疗费用52元，造成医疗保障基金损失30.27 元。（2）住院诊查费（6岁以内儿童加收）。经查阅病历及收费清单，发现该院在大于6岁的病人收取【住院诊查费（6岁以内儿童加收）】，不符合医保政策。涉及3人次，产生医疗费用648元，造成医疗保障基金损失377.27元。（3）依达拉奉注射剂。根据药品目录规定：依达拉奉注射剂限肌萎缩侧索硬化（ALS）的患者。经现场审核病历发现该院存在为非肌萎缩侧索硬化（ALS）的患者使用依达拉奉注射剂并纳入医保基金支付达违规行为，涉及1430次，涉及医疗费用1760.25元，造成医疗保障基金损失1024.81元。

　　5.多计费用：呼吸肌功能测定。经现场查阅病历，发现该院无呼吸肌功能测定却给入院患者开具呼吸肌功能测定涉及968人次，产生医疗费用49368元，造成医疗保障基金损失28703.49元。

　　以上五类问题合计违规总金额225497.95元，其中涉及医疗保障基金损失131285.42元。

　　以上违法事实，主要证据如下：

　　证据一：益阳市医疗保障局交办函复印件（1份）、事业单位法人证书复印件（1份）、医疗机构执业许可证复印件（1份），主要负责人姚**的居民身份证复印件。证明本案的线索来源及当事人的主体资格、相关资质及主要负责人的身份信息核查的事实。

　　证据二：检查笔录（1份）、现场检查照片（2份）、询问笔录（13份）（附执法影像资料）、被询问人身份证复印件（13份）。证明本案执法人员对当事人进行违法行为调查的事实。

　　证据三：医保基金违法违规使用专项检查情况反馈表（1份）、病历复印件及反馈问题登记表共228张。证明本案当事人造成医疗保障基金损失的事实。

　　以上证据均经当事人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性、关联性，足以证明案件事实。

　　当事人涉嫌存在分解收费、过度诊疗、重复收费、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算、多计费用的违法事实成立。

　　本机关于2025年7月15日向当事人送达《行政处罚事先告知书》（大民政人社罚告字〔2025〕3号），依法告知当事人拟作出行政处罚的事实、理由、依据及享有的权利，当事人在法定期限内未提出陈述、申辩意见，也未要求举行听证。

　　当事人违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条 第（一）款“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”之规定。

　　现依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：第（二）项违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；第（三）项重复收费、超标准收费、分解项目收费；第（六）项将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；第（七）项造成医疗保障基金损失的其他违法行为”。和《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》（湘医保发〔2024〕14号）附件1《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》“序号2，裁量阶次 较重B档 适用情形 造成的医疗保障基金损失在5万元以上50万元以下的，或造成的医疗保障基金损失占上年度医保基金支付总额0.03%以上，0.3%以下的。处罚标准 责令退回损失基金，处损失基金金额2倍的罚款；拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门9个月涉及医疗保障基金使用的医药服务”之规定。

　　从轻处罚的理由：本案调查中，当事人积极配合我局查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供证据材料。依据《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》（湘医保发〔2024〕14号）第八条“有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从轻或减轻处罚：（五）积极配合行政机关查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供证据材料”之规定，本案符合从轻处罚情形。

　　本机关责令你（单位）立即改正违法行为，并做出如下行政处罚：对造成的医疗保障基金损失131285.42元责令退回，并处罚款131285.42元。

　　当事人应于收到本决定书之日起十五日内将退回的违规医疗保障基金和罚款缴到指定账户：

　　1.予以拒付的违规医疗保障基金103185.61元退回城乡居民医保基金账户

　　收款银行：中国农业银行股份有限公司益阳大通湖支行

　　户名：大通湖区医疗保障事务中心

　　账号：1849290104*********

　　2.予以拒付的违规医疗保障基金28099.81元退回城镇职工医保基金账户

　　收款银行：中国农业银行股份有限公司益阳大通湖支行

　　户名：大通湖区医疗保障事务中心

　　账号：18492901**********

　　3.罚款131285.42元转入非税专用账户

　　收款银行：中国工商银行股份有限公司益阳大通湖支行

　　户名：大通湖区财政事务中心

　　账号：1912103129********

　　逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

　　如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向益阳市人民政府申请行政复议，也可以于六个月内依法向湖南省沅江市人民法院提起行政诉讼。

　　逾期未申请行政复议或未提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行