当 事 人 （名称）：益阳市大通湖区北洲子镇卫生院

　　主体资格证件名称：益阳市大通湖区事业单位登记证

　　统一社会信用代码：12430904763296****

　　住            所：益阳市大通湖区北洲子镇卫生院

　　负  责 人（单位）：邓 *

　　益阳市医疗保障局交办专项检查大通湖区北洲子镇卫生院发现的问题，经局党组会研究决定对当事人予以立案调查。

　　2025年6月16日至2025年7月2日，本局对益阳市医疗保障局交办专项检查大通湖区北洲子镇卫生院发现的问题进行核查，发现当事人存在违规使用医保基金问题。

　　经依法依规依程序立案调查，当事人自2023年1月1日至2024年12月31日期间存在以下违规使用医保基金事实：

　　1、过度诊疗：（1）血清肌红蛋白测定。经现场检查病历，发现该院血清肌红蛋白测定涉嫌过度诊疗。其中脑梗死后遗症、泌尿系感染、腰椎间盘突出、2型糖尿病等多病种无开具该项检查指征，为非必要检查，属于过度诊疗，共涉及46人次，涉及费用4370元，造成医疗保障基金损失3222元。（2）B型钠尿肽（BNP）测定。经现场检查病历，发现该院B型钠尿肽（BNP）测定涉嫌过度诊疗。其中脑梗死后遗症、腰椎间盘突出、2型糖尿病等多病种无开具该项检查指征，为非必要检查，属于过度诊疗，共涉及38人次，涉及费用9013元，造成医疗保障基金损失6645.3元。（3）血清肌酸激酶测定。经现场检查病历，发现该院血清肌酸激酶测定涉嫌过度诊疗。其中泌尿系感染、腰椎间盘突出、脑梗死后遗症、2型糖尿病等多病种无开具该项检查指征，为非必要检查，属于过度诊疗，共涉及39人次，涉及费用3705元，造成医疗保障基金损失2731.7元。（4）降钙素原检测（荧光定量法）。经现场检查病历，发现该院降钙素原检测（荧光定量法）涉嫌过度诊疗。其中高血压2级、2型糖尿病等多病种无开具该项检查指征，为非必要检查，属于过度诊疗，共涉及234人次，涉及费用34347元，造成医疗保障基金损失25324元。

　　2、不合理诊疗。向建珍（住院号：2024060031）诊断为高血压2级，住院7天，全程一级护理；徐小元（住院号：2024110047）诊断为2型糖尿病，住院5天，全程一级护理；余守仁（住院号：2024030040）诊断为慢性支气管炎急性加重期，住院5天，病情好转，全程一级护理；卓如英（住院号：2024010033）诊断为高血压3级，住院5天，病情好转，全程一级护理。以上病历住院期间全程开具一级护理，属于不合理诊疗。涉及违规金额418元，造成医疗保障基金损失176元。

　　3、重复收费：（1）中医拔罐。经现场检查病历，发现该院中医拔罐计价单位为次，通过检查发现该院存在同人同时收取中医拔罐数量大于1，属于重复收费，共涉及17人次，重复次数34次，涉及费用391元，造成医疗保障基金损失288.3元。（2）特殊穴位(部位)针法。经现场检查病历，发现该院特殊穴位(部位)针法涉嫌重复收费。特殊穴位(部位）针法计价单位为穴位，超过2个穴位按2个穴位计费。通过检查发现该院存在同人同时收取特殊穴位(部位）针法数量大于2，属于重复收费，共涉及46人次，重复次数184次，涉及医疗总费用1692元，造成医疗保障基金损失1247.5元。

　　该院以上三个违法事实共涉及医疗费用53936元，造成医疗保障基金损失39634.8元。

　　以上违法事实，主要证据如下：

　　证据一：益阳市医疗保障局交办函复印件（1份）、事业单位法人证书复印件（1份）、医疗机构执业许可证复印件（1份），负责人邓*的居民身份证复印件。证明本案的线索来源及当事人的主体资格、相关资质及法定代表人的身份信息核查的事实。

　　证据二：检查笔录（1份）、现场检查照片（2份）、询问笔录（2份）（附执法影像资料）、被询问人身份证复印件（2份）。证明本案执法人员对当事人进行违法行为调查的事实。

　　证据三：北洲子镇卫生院医疗保障基金飞行检查情况反馈表1份（1份）、医保基金实际报销比例测算数据报告（1份）、病历复印件及反馈问题登记表共77张。证明本案当事人造成医疗保障基金损失的事实。

　　以上证据均经当事人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性、关联性，足以证明案件事实。

　　当事人涉嫌过度诊疗、不合理诊疗、重复收费的违法事实成立。

　　本机关于2025年7月15日向当事人送达《行政处罚事先告知书》（大民政人社罚告字〔2025〕 2 号），依法告知当事人拟作出行政处罚的事实、理由、依据及享有的权利，当事人在法定期限内未提出陈述、申辩意见，也未要求举行听证。

　　当事人违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条 第（一）款“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”之规定。

　　现依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：第（二）项违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；第（三）项重复收费、超标准收费、分解项目收费；第（七）项造成医疗保障基金损失的其他违法行为”。和《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》（湘医保发〔2024〕14号）附件1《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》“序号2，裁量阶次 一般C档”之规定。

　　从轻处罚的理由：本案调查中，当事人积极配合我局查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供证据材料。依据《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》（湘医保发〔2024〕14号）第八条“有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从轻或减轻处罚：第（五）项积极配合行政机关查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供证据材料”之规定，本案符合从轻处罚情形。

　　本机关责令你（单位）立即改正违法行为，并做出如下行政处罚：对造成的医疗保障基金损失39634.8元责令退回，并处罚款39634.8元。

　　当事人应于收到本决定书之日起十五日内将退回的违规医疗保障基金和罚款缴到指定账户：

　　1.予以拒付的违规医疗保障基金33314.58元退回城乡居民医保基金账户

　　收款银行：中国农业银行股份有限公司益阳大通湖支行

　　户名：大通湖区医疗保障事务中心

　　账号：184929************

　　2.予以拒付的违规医疗保障基金6320.22元退回城镇职工医保基金账户

　　收款银行：中国农业银行股份有限公司益阳大通湖支行

　　户名：大通湖区医疗保障事务中心

　　账号：184929************

　　3.罚款39634.8元转入非税专用账户

　　收款银行：中国工商银行股份有限公司益阳大通湖支行

　　户名：大通湖区财政事务中心

　　账号：19121031*********

　　逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

　　如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向益阳市人民政府申请行政复议，也可以于六个月内依法向湖南省沅江市人民法院提起行政诉讼。

　　逾期未申请行政复议或未提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。