当 事 人 （姓名或名称）：益阳市大通湖区人民医院

　　主体资格证件名称：益阳市大通湖区事业单位登记证

　　统一社会信用代码：12430904446888****

　　住所或住址：益阳市大通湖区河坝镇健康路1号

　　负  责 人（单位）：姚**

　　湖南省医疗保障局“飞行检查”大通湖区人民医院发现的违规问题，经局党组会研究决定对当事人予以立案调查。

　　经本局依法依规依程序立案调查，当事人自2023年1月1日至2025年6月30日期间存在以下违规使用医保基金事实：

　　1.重复收费：（1）葡萄糖测定、血酮体测定。根据《益阳市现行医疗服务价格项目目录（2024年）》文件规定，该院存在部分检验项目收费次数多于检验次数。问题涉及1人次，涉及医疗总费用35元，其中涉及医疗保障基金21元。（2）护理费。根据《益阳市现行医疗服务价格项目目录（2024）年》文件规定，该院存在患者住院期间其护理费（新生儿护理,Ⅲ级护理,Ⅱ级护理,Ⅰ级护理）收取次数大于住院天数。问题涉及339人次，涉及医疗总费用6859元，其中涉及医保基金4095.51元。（3）床位费。根据《益阳市现行医疗服务价格项目目录（2024）年》文件规定，该院存在患者住院期间其床位费收取次数大于住院天数。问题涉及2人次，涉及医疗总费用70元，其中涉及医疗保障基金41.8元。（4）胎心监测项目。根据《益阳市医疗保障定点医疗机构服务协议书》该院存在患者胎心监测项目收费次数大于医嘱次数的情形。经统计，问题涉及165人次，涉及医疗总费用4298元，其中涉及医疗保障基金2566.34元。（5）住院诊查费。根据《益阳市现行医疗服务价格项目目录（2024）年》文件规定，该院存在患者住院期间其住院诊查费收取次数大于住院天数。问题涉及1人次，涉及医疗总费用24元，其中医疗保障基金14.33元。（6）I级护理（6岁以内儿童加收）。根据《益阳市现行医疗服务价格项目目录（2024）年》文件规定，该院存在患者住院期间其I级护理（6岁以内儿童加收）收取次数大于住院天数。问题涉及1人次，涉及医疗总费用22.1元，其中医疗保障基金13.2元。（7）护理费(使用防褥疮气垫加收)。根据《益阳市现行医疗服务价格项目目录（2024年）》文件规定，该院存在患者住院期间其护理费(使用防褥疮气垫加收)收取次数大于住院天数。问题涉及19人次，涉及医疗总费用190元，涉及医疗保障基金113.45元。（8）宫颈活检术。根据《益阳市医疗服务价格项目目录（2024年）》文件规定，该院存在同日收取患者宫颈活检术按部位收费的现象。问题涉及142人次，涉及医疗总费用4402元，其中医疗保障基金2628.43元。（9）小换药。根据《益阳市现行医疗服务价格项目目录（2024年）》文件规定，该院存在开展“动静脉置管护理”类项目时，同时收取“小换药”费用。问题涉及110次，涉及医疗总费用1100元，其中医疗保障基金656.81元。

　　2.超标准收费：（1）血液透析滤过（急诊加收）。根据《益阳市现行医疗服务价格项目目录（2024年）》文件规定，该院存在给患者收取超物价“血液透析滤过（急诊加收）”费用，益阳市物价标准“血液透析滤过（急诊加收）”应限急诊使用。问题涉及2人次，涉及医疗总费用300元，其中医疗保障基金179.13元。（2）眼底照相。根据《益阳市现行医疗服务价格项目目录（2024年）》文件规定，该院患者存在“眼底照相检查”照相1次，计费2次。问题涉及7人次，涉及医疗总费用120元，其中医疗保障基金71.65元。

　　3.违反诊疗规范过度诊疗：（1）超敏C反应蛋白测定。该院存在同日收取患者C-反应蛋白测定费用和超敏C反应反应蛋白测定费用的现象。问题涉及162人次，涉及医疗总费用2430元，其中医疗保障基金1450.95元。（2）低标入院。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条文件规定，该院存在将部分病情较轻可门诊治疗的患者收治入院的问题。问题涉及10次，涉及医疗总费用8964.83元，其中医疗保障基金5352.90元。

　　4.将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算：（1）新生儿兰光治疗(冷光源兰光酌情加收)。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》文件规定，该院存在为非新生儿患者开具新生儿兰光治疗(冷光源兰光酌情加收)的问题。问题涉及166人次，涉及医疗总费用996元，其中医疗保障基金不当支出594.71元。（2）新生儿暖箱。根据《益阳市现行医疗服务价格项目目录（2024年）》文件规定，该院存在将非新生儿患者【[0,28]天】的新生儿暖箱费用纳入医保基金结算的问题。问题涉及166人次，涉及医疗总费用664元，其中医疗保障基金396.47元。（3）新生儿监护。根据《益阳市现行医疗服务价格项目目录（2024年）》文件规定，该院存在将未非新生儿患者【[0,28]天】的新生儿监护费用纳入医保基金结算的问题。问题涉及102人次，涉及医疗总费用510元，其中医疗保障基金304.52元。（4）注射用矛头蝮蛇血凝酶。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》文件规定，该院存在将非手术患者或产后出血患者的注射用矛头蝮蛇血凝酶费用纳入医保基金结算。问题涉及134人次，涉及医疗总费用10107.28元，其中医疗保障基金6035.06元。（5）出院带治疗项目。根据《益阳市医疗保障定点医疗机构服务协议书》2023版、2024版文件规定，当事人将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（出院带治疗项目）共计1920人次，涉及医疗总费用50427元。其中医疗保障基金不当支出30109.96元。（6）阿替普酶。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》文件规定，该院存在将阿替普酶用于非急性心肌梗死发病 12 小时内、脑梗死发病 3 小时内的溶栓治疗的现象。问题涉及1人次，涉及医疗总费用3570元，其中医疗保障基金2131.65元。（7）甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》文件规定，该院存在将甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液用于非肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者的现象。问题涉及69人次，涉及医疗总费用2760元，其中医疗保障基金1648元。（8）红参。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》文件规定，该院存在将红参用于非临床危重患者抢救的现象。问题涉及394人次，涉及医疗总费用513.75元，其中医疗保障基金306.76元。（9）注射用福沙匹坦双葡甲胺。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》文件规定：该院存在非放化疗且吞咽困难的患者开具“注射用福沙匹坦双葡甲胺”。问题涉及8人次，涉及医疗总费用942元，其中医疗保障基金562.47元。（10）门冬氨酸钾镁注射液。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》：该院存在非洋地黄中毒引起的心律失常的患者开具“门冬氨酸钾镁注射液”。问题涉及801次，涉及医疗总费用1058.67元，其中医疗保障基金632.13元。（11）维立西呱片。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》文件规定：该院存在非心力衰竭失代偿经静脉治疗后病情稳定的射血分数降低 (射血分数<45%) 的症状性慢性心力衰竭成人患者开具“维立西呱片”。问题涉及154次，涉及医疗总费用856.24元，其中医疗保障基金511.26元。

　　5.串换项目收费：血酮体测定。根据《益阳市现行医疗服务价格项目目录（2024年）》文件规定，该院存在收取血酮体测定（快速测定）费用25元，检验科实际检验项目为β羟丁酸测定（益阳市医疗服务项目收费标准为12元/次）。临床科室自行检测时，到检验科领取的检测试剂也为β羟丁酸测定试剂。问题涉及2226人次，涉及医疗总费用29397元，其中医疗保障基金17638.2元。

　　6.分解住院：分解住院。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》该院存在短时间内因同一疾病或症状再次办理入院的情况。问题涉及4人次，涉及医疗总费用11933.4元，其中医疗保障基金7125.43元。

　　7.违反DIP支付政策：住院患者门诊缴费。根据《益阳市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)结算方案（第二版）》第三十一条  ，该院存在让参保患者住院期间到门诊就诊并缴纳门诊费用的情形。问题涉及1144人次，涉及医疗总费用146437.55元，其中医疗保障基金146437.55元。

　　8.过度检查：葡萄糖测定。根据诊疗常规相关规定，该院存在给无糖尿病诊断、症状体征患者一天内开展两次葡萄糖测定。问题涉及739人次，涉及医疗总费用3656.5元。其中医疗保障基金2193.9元。

　　以上28个问题合计违规医疗总费用292644.32元，其中造成医保基金损失233833.57元。本案中当事人造成医疗保障基金损失共计233833.57元。

　　以上违法事实，主要证据如下：

　　证据一：《湖南省医疗保障局关于组织开展2025年度省级医疗保障基金飞行检查（第二批次）的通知》复印件（1份）、《关于规范做好全省2025年医疗保障基金飞行检查后续处理有关工作的通知》（湘医保函〔2025〕57号）复印件（1份）、事业单位法人证书复印件（1份）、医疗机构执业许可证复印件（1份），主要负责人***的居民身份证复印件。证明本案的线索来源及当事人的主体资格、相关资质及主要负责人的身份信息核查的事实。

　　证据二：检查笔录（1份）、现场检查照片（2份）、询问笔录（28份）（附执法影像资料）、被询问人身份证复印件（28份）。证明本案执法人员对当事人进行违法行为调查的事实。

　　证据三：医疗保障基金飞行检查情况反馈表（1份）、病历复印件及反馈问题登记表（28份）。证明本案当事人造成医疗保障基金损失的事实。

　　以上证据均经当事人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性、关联性，足以证明案件事实。

　　当事人涉嫌存在重复收费、超标准收费、违反诊疗规范过度诊疗、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算、串换项目收费、分解住院、违反DIP支付政策、过度检查等违法事实成立。

　　本机关于2025年10月29日向当事人送达《行政处罚事先告知书》（大民政人社罚告字〔2025〕5号），依法告知当事人拟作出行政处罚的事实、理由、依据及享有的权利，当事人在法定期限内未提出陈述、申辩意见，也未要求举行听证。

　　当事人重复收费、超标准收费、违反诊疗规范过度诊疗、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算、串换项目收费、分解住院、违反DIP支付政策、过度检查等行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条 第（一）款“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”之规定。

　　现依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：第（一）项分解住院、挂床住院；第（二）项违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；第（三）项重复收费、超标准收费、分解项目收费；第（四）项串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；第（六）项将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；第（七）项造成医疗保障基金损失的其他违法行为”。和《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》（湘医保发〔2024〕14号）附件1《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》“序号2，裁量阶次 较重B档 适用情形 造成的医疗保障基金损失在5万元以上50万元以下的，或造成的医疗保障基金损失占上年度医保基金支付总额0.03%以上，0.3%以下的。处罚标准 责令退回损失基金，处损失基金金额2倍的罚款；拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门9个月涉及医疗保障基金使用的医药服务”之规定。

　　从轻处罚的理由：本案调查中，当事人积极配合我局查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供证据材料。依据《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》（湘医保发〔2024〕14号）第八条“有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从轻或减轻处罚：（五）积极配合行政机关查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供证据材料”之规定，本案符合从轻处罚情形。

　　本机关责令你（单位）立即改正违法行为，并做出如下行政处罚：对造成的医疗保障基金损失233833.57元责令退回，并处罚款233833.57元。

　　当事人应于收到本决定书之日起十五日内将退回的违规医疗保障基金和罚款缴到指定账户：

　　1.予以拒付的违规医疗保障基金188454.86元退回城乡居民医保基金账户

　　收款银行：中国农业银行股份有限公司益阳大通湖支行

　　户名：大通湖区医疗保障事务中心

　　账号：18492****0668000000****1

　　2.予以拒付的违规医疗保障基金45378.71元退回城镇职工医保基金账户

　　收款银行：中国农业银行股份有限公司益阳大通湖支行

　　户名：大通湖区医疗保障事务中心

　　账号：18492****400****6

　　3.罚款233833.57元转入非税专用账户

　　收款银行：中国工商银行股份有限公司益阳大通湖支行

　　户名：大通湖区财政事务中心

　　账号：191210312910001****

　　逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

　　如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向益阳市人民政府申请行政复议，也可以于六个月内依法向湖南省沅江市人民法院提起行政诉讼。

　　逾期未申请行政复议或未提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。