当 事 人 （名称）：大通湖区北洲子镇卫生院

　　主体资格证件名称：益阳市大通湖区事业单位登记证

　　统一社会信用代码： 12430904763296****

　　住            所：益阳市大通湖区北洲子镇宏发社区居委会

　　负  责 人（单位）：邓*

　　湖南省医疗保障局“飞行检查”发现大通湖区北洲子镇卫生院违规行为已造成医疗保障基金损失，经局党组会研究决定对当事人予以立案调查。

　　2025年9月28日至2025年10月15日，本局对湖南省医疗保障局“飞行检查”大通湖区北洲子镇卫生院发现的问题进行核查，发现当事人存在违规使用医保基金问题。

　　经依法依规依程序立案调查，当事人自2023年1月1日至2025年6月30日期间存在以下违规使用医保基金事实：

　　1.重复收费：（1）仪器针法。根据《湖南省医疗保障局关于规范整合部分中医类医疗服务价格项目的通知》计价说明：同时采用了常规针法、特殊针具针法、特殊手法针法中的两项或者三项，按收费标准最高的服务项目计费，不叠加收费。计价单位中的“次／日”，指完成一次完整的针刺过程，不以进针数量计费，每日收费一次。该院存在同时收取患者“常规针法”和“仪器针法”费用的现象。经统计，涉嫌重复收费（仪器针法）共计54人次，涉及医疗总费用1242元，造成医疗保障基金不当支出896.85元。（2）中医定向透药疗法。根据《益阳市医疗服务价格项目目录》，中医定向透药疗法，计价单位：次。该院存在开具长期医嘱“中医定向透药疗法每天一次2.00次”，临时医嘱“中医定向透药疗法”1次 2.00次，实际是1次按2个部位计费。经统计，涉嫌重复收费（中医定向透药疗法）共计1391次，涉及医疗总费用31924元，造成医疗保障基金不当支出23052.30元。

　　2.将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算：（1）复方氨基酸注射液(18AA-Ⅴ-SF)。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》，复方氨基酸注射液(18AA-Ⅴ-SF)限用于需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或“肠内营养剂”补充足够营养的住院患者。该院存在将复方氨基酸注射液(18AA-Ⅴ-SF)用于能经口进食患者的现象。经统计，涉嫌将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（复方氨基酸注射液(18AA-Ⅴ-SF)）共计44人次，涉及医疗总费用638元，造成医疗保障基金不当支出460.7元。（2）复方氨基酸注射液(18AA-V)。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》：“复方氨基酸注射液(18AA-V)”需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的住院患者方予支付。该院存在非急救、抢救的患者开具“复方氨基酸注射液(18AA)”。经统计，涉嫌将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（复方氨基酸注射液(18AA-V)）共计37次，涉及医疗总费用379.25元，造成医疗保障基金不当支出273.9元。

　　3.违反诊疗规范过度诊疗：低标入院。该院存在将部分病情较轻可门诊治疗的患者收治入院的问题。经统计，涉嫌违反诊疗规范过度诊疗（低标入院）共计3人次，涉及医疗总费用2874.4元，造成医疗保障基金不当支出2075.6元。

　　4.其他：（1）降钙素原测定，根据益阳市医疗保障局等四部门关于印发《益阳市现行医疗服务价格项目目录（2022）》的通知（益医保发〔2023〕）规定，全市各级各类医疗机构必须按照《目录》所列的项目编码、项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位和说明提供医疗服务和收取费用。《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第十七条，医保支付的药品、耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购，并真实记录“进、销、存”等情况。经查看该卫生院提供的随货同行单，该卫生院2023年1月1日至2025年6月30日共进降钙素原测定试剂盒（荧光免疫层析法）25人/盒，共9盒，可做225次做检测；医院2023年1月1日至2025年6月30日降钙素原测定收费数量962次，医院2025年以前检验试剂未进行盘点。降钙素原测定试剂盒1盒，根据医院消耗试剂速度及现有库存推算，该卫生院2023年期初最多有2盒。该院2023年1月1日至2025年6月30日该卫生院最多可以做降钙素原测定275次，多做降钙素原测定687次，涉及医疗总费用96901元，造成医疗保障基金不当支出69972.2元。（2）B型纳尿肽测定。根据益阳市医疗保障局等四部门关于印发《益阳市现行医疗服务价格项目目录（2022）》的通知（益医保发〔2023〕）规定，全市各级各类医疗机构必须按照《目录》所列的项目编码、项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位和说明提供医疗服务和收取费用。《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第十七条 医保支付的药品、耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购，并真实记录“进、销、存”等情况。经查看该卫生院提供的随货同行单，该卫生院2023年1月1日至2025年6月30日共进N末端B型纳尿肽测定试剂盒（荧光免疫层析法）25人/盒，共10盒，可做250次检测。经统计，2023年1月1日至2025年6月30日，B型纳尿肽测定收费数量810次。医院2025年以前检验试剂未进行盘点。现场检查医院N末端B型纳尿肽测定试剂盒共2盒，一盒过期，一盒为2025年4月30日进货，已用5片，根据医院消耗试剂速度及现有库存推算，该卫生院2023年期初最多有2盒。2023年1月1日至2025年6月30日该卫生院最多可以做B型纳尿肽测定300次,多做B型纳尿肽测定510次，涉及医疗总费用117858元，造成医疗保障基金不当支出85105.3元。

　　以上四类7个问题合计违规总金额251816.65元，其中涉及医保基金损失181836.85元。本案中当事人造成医疗保障基金损失共计181836.85元。

　　以上违法事实，主要证据如下：

　　证据一：《关于规范做好全省2025年医疗保障基金飞行检查后续处理有关工作的通知》（湘医保函〔2025〕57号）复印件（1份）、事业单位法人证书复印件（1份）、医疗机构执业许可证复印件（1份），主要负责人邓*的居民身份证复印件。证明本案的线索来源及当事人的主体资格、相关资质及主要负责人的身份信息核查的事实。

　　证据二：现场检查笔录（1份）、现场检查照片（2份）、询问笔录（7份）（附执法影像资料）、被询问人身份证复印件（7份）。证明本案执法人员对当事人进行违法行为调查的事实。

　　证据三：医疗保障基金飞行检查情况反馈表（1份）、病历复印件及反馈问题登记表共7份。证明本案当事人造成医疗保障基金损失的事实。

　　以上证据均经当事人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性、关联性，足以证明案件事实。

　　当事人涉嫌存在重复收费、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算、违反诊疗规范过度诊疗、其他等违法事实成立。

　　本机关于2025年10月29日向当事人送达《行政处罚事先告知书》（大民政人社罚告字〔2025〕4号），依法告知当事人拟作出行政处罚的事实、理由、依据及享有的权利，当事人在法定期限内未提出陈述、申辩意见，也未要求举行听证。

　　当事人违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条 第（一）款“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”之规定。

　　现依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：第（二）项违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；第（三）项重复收费、超标准收费、分解项目收费；第（六）项将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；第（七）项造成医疗保障基金损失的其他违法行为”。和《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》（湘医保发〔2024〕14号）附件1《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》“序号2，裁量阶次 较重B档 适用情形 造成的医疗保障基金损失在5万元以上50万元以下的，或造成的医疗保障基金损失占上年度医保基金支付总额0.03%以上，0.3%以下的。处罚标准 责令退回损失基金，处损失基金金额2倍的罚款；拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门9个月涉及医疗保障基金使用的医药服务”之规定。

　　从轻处罚的理由：本案调查中，当事人积极配合我局查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供证据材料。依据《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》（湘医保发〔2024〕14号）第八条“有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从轻或减轻处罚：（五）积极配合行政机关查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供证据材料”之规定，本案符合从轻处罚情形。

　　本机关责令你（单位）立即改正违法行为，并做出如下行政处罚：对造成的医疗保障基金损失181836.85元责令退回，并处1倍罚款181836.85元。

　　当事人应于收到本决定书之日起十五日内将退回的违规医疗保障基金和罚款缴到指定账户：

　　1.予以拒付的违规医疗保障基金147950.99元退回城乡居民医保基金账户

　　收款银行：中国农业银行股份有限公司益阳大通湖支行

　　户名：大通湖区医疗保障事务中心

　　账号：184929***************

　　2.予以拒付的违规医疗保障基金33885.86元退回城镇职工医保基金账户

　　收款银行：中国农业银行股份有限公司益阳大通湖支行

　　户名：大通湖区医疗保障事务中心

　　账号：184929***********

　　3.罚款181836.85元转入非税专用账户

　　收款银行：中国工商银行股份有限公司益阳大通湖支行

　　户名：大通湖区财政事务中心

　　账号：191210***********

　　逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

　　如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向益阳市人民政府申请行政复议，也可以于六个月内依法向湖南省沅江市人民法院提起行政诉讼。

　　逾期未申请行政复议或未提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。